現在下垂体腫瘍の９５％の症例は非侵襲的で切った跡さえ分からない通常の経鼻手術で安全に腫瘍の切除が可能です。しかし頻度は少ないとは言え
（５％以下）腫瘍が巨大（直径５cm以上）で、周囲に浸潤性（神経や血管を取込んで行く）に増大し、しかも線維化の強い（硬い）腫瘍に遭遇します。

この手の腫瘍は通常の経鼻的手術では安全な外科的切除が困難です。あるいは無理な切除を行うと（図１）のように残存腫瘍に 術後出血を合併し重篤な神経症状（意識障害や麻痺）を引き起こす危険性があります。 従来このような症例には開頭術による腫瘍の摘出が一般的でしたが、開頭術では逆に下方や後方の腫瘍の摘出が困難となります（図２） 従ってこのような症例にも出来るだけ安全に、しかも可能な限り腫瘍を切除するためにはどうすべきかは大変難しい問題で、我々も長年挑戦して来ました。　 そして当施設では現在これらの難治症例に対する外科的アプローチとして２つの方法を行っています。
図1浸潤性の大きな非機能性下垂体腫瘍症例（上段）。 通常の経鼻手術を行ったが、上方の１／３が残存。　術後 意識障害を呈し、残存腫瘍内の術後出血が原因と判明した （下段）	すなわち比較的小さな場合には拡大経鼻手術を　腫瘍が大きな場合には経鼻手術と開頭術を同時に一期的に行う手術を考案、施行して来ました。 図2　他院で内視鏡による経鼻手術、更に後日開頭術が施行されたが、 腫瘍は硬く切除出来ず、当院で開頭術施行。かなりの部分を切除したが （右MRI)、下方の部分は開頭術では切除出来なかった。

この方法は元来鞍上部の頭蓋咽頭腫の切除のために工夫された方法です（頭蓋咽頭腫の項をご参照ください）。　これを難治下垂体腫瘍に応用したものです。 　従来の経鼻法では切除が困難な前方に突出する腫瘍や、硬く浸潤性の鞍上部に突出する腫瘍の切除に応用しています。（図３　４）

拡大経鼻法：通常の開窓範囲（赤線）より 更に前方（緑線）を大きく開窓する（左図）。 拡大経鼻手術で展開された術野。　 視神経（視交叉）と下垂体の間に腫瘍が認められる。 図3

	左の図４は　いずれも再発症例 過去の他院での手術では腫瘍は硬く 切除出来なかったという。 このため腫瘍の外側からもアプローチが可能なように （拡大経鼻法）通常のアプローチ（→）以外に 開窓を広げ（黄色の線） 腫瘍を切除した（折れ→）。　 術後MRI（下段）で下垂体、 下垂体柄が温存され腫瘍は切除されているのがわかる。
図4　44歳　非機能性腺腫 過去１回の経鼻手術既往歴　 65歳　非機能性腺腫 過去３回の経鼻手術既往歴