| ・・・・・ 交通事故被害の損害賠償請求 ・・・・・ | |
※ 交通事故の被害にあった場合、下記の事項についてサポートします。 （１） 自賠責（強制）保険金請求書の作成 （２） 自動車（任意）保険金請求書の作成 （３） 政府保障事業損害てん補請求書の作成 （４） 後遺障害等級認定異議申立書の作成 （５） 損害賠償請求書の作成 （６） 示談書の作成 ※ 作成費用やご不明な点など、ご遠慮なく、お問い合わせ下さい（ＴＥＬ又はmail）。 ＴＥＬ 092-512-5718 mail  （死亡事故の）損害賠償請求書のサンプル |
| 平成○○年○月○日 乙野次郎（加害者氏名） 殿 丙川太郎（請求権者氏名） 印 損害賠償請求書 平成○○年○月○日、福岡市西区箱崎６丁目２４番６号先路上で発生した交通事故 により死亡した丙川花子の損害は、下記のとおりである。 記 １、 損害 合計金 円 （１） 葬儀費用 金 円 （２） 逸失利益 年収 金 円 生活費控除 割 就労可能年数 年（ 歳 〜 歳） 中間利息控除 ライプニッツ式にて年５分の割合 （係数 ） 年収×（１−０． ）×係数＝ （３） 慰謝料 金 円 |