　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　示　談　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福岡市西区今宿４丁目３番２号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（甲）被害者　木村次郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福岡市南区大橋２丁目３番４号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（乙）加害者　鈴木五郎

　　　上記甲乙間において、下記交通事故につき、本日、次のとおり示談した。
　
　　１．　事故の表示
　　　（１）　事故日時　　平成○○年○月○日午前５時１５分ごろ
　　　（２）　事故発生地　　福岡市中央区大手門２丁目５番先路上
　　　（３）　被害者　　木村次郎
　　　（４）　被害車両の表示
　　　　　　　　登録番号　　福岡３３　あ　５４２８
　　　　　　　　車種型式　　　　年型普通乗用車プリンス
　　　　　　　　所有者　　木村次郎
　　　（５）　加害運転者　　鈴木五郎
　　（６）　加害車両の表示
　　　　　　　　登録番号　　北九州３３　い　１４７３
　　　　　　　　車種型式　　　　年型普通乗用車セブン
　　　　　　　　所有者　　鈴木五郎
　　　（７）　事故発生状況
　　　　　　　鈴木五郎が加害車両を運転して、上記事故発生地付近の昭和通りを天神方面
　　　　　　から大濠公園方面に向けて進行中、一時停止の標識があるのに一時停止を怠っ
　　　　　　たため、折から赤坂方面から長浜方面に向かって上記十字路を進行中の木村次
　　　　　　郎運転の被害車両に衝突し、木村次郎に肋骨骨折等入院４ヶ月の重傷を負わせ
　　　　　　たものである。
　　２．　示談条件
　　　（１）　乙は甲に対し、上記交通事故による損害賠償として、金○○万円を支払う義務が
　　　　　　あるることを認め、これを平成○○年○月○日までに持参又は送金して、支払うも
　　　　　　のとする。　
　　　（２）　乙が前項支払いを怠った場合は、乙は違約金○○万円を上記○○万円に付加し
　　　　　　て支払わなければならないものとする。
　　　（３）　本件事故に関し、甲と乙の間には、本示談書に記載した事項以外には、何らの
　　　　　　債権債務の関係も存在しないこを、相互に確認する。

　　　上記、示談の成立を証するため、本書二通を作成し、各自署名捺印して、それぞれが
　　各自一通を所持することとする。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○月○日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（甲）被害者　木村次郎　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（乙）加害者　鈴木五郎　　　　印